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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 151 - 160
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Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda pediátrica: rol del terapista ventilatorio
Distintas publicaciones reportan tiempos de evaluación entre
1 y 6 horas para determinar fallo, en este periodo es crucial
una monitorización estricta y evaluaciones frecuentes por parte
del equipo para determinar posibles ajustes (farmacológicos,
ventilatorios, equipos, etc) que puedan contribuir en el éxito de
la terapia. No se recomienda prolongar la terapia más allá de las
6 horas si durante este período no se han evidenciado mejorías
en los signos clínicos antes descritos.
ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
Humidificación
En la actualidad existe acuerdo sobre la importancia
de termohumidificar los gases inspirados(17), existen diversos
dispositivos, sin embargo los sistemas de humidificación activos
con alambre calefactor en circuito y sensores de temperatura
externos son los más eficientes y permiten un control automático
que es efectivo y fácil de manejar.
Aerosolterapia
La administración de aerosoles terapéuticos es
una práctica habitual en pacientes con IRA. En VMNI, se debe
favorecer la administración sin suspender la terapia; para
compensar pérdidas del fármaco asociado al circuito, a la
fuga y/o a la humedad del aire inspirado, se utiliza duplicar
la dosis estándar. La recomendación para un mejor depósito
pulmonar, depende del dispositivo utilizado y del sitio del puerto
exhalatorio. Si está en el circuito, se prefiere la nebulización,
ubicando el dispositivo entre el puerto exhalatorio y el paciente.
Si el puerto exhalatorio está en la máscara, preferir inhalador
de dosis medida con un espaciador en línea. PS elevadas y
EPAP menores también mejoran la deposición. Aunque en VMNI,
no está estudiado el efecto de la humedad sobre el deposito
pulmonar, es sabido que reducirá la cantidad de medicamento
entregada (18).
Sincronía Paciente-Ventilador
La asincronía se puede presentar en diferentes fases
del ciclo respiratorio (disparo, fase inspiratoria, ciclaje, fase
espiratoria), se define como el desfase de la respiración del
paciente (fase neural) y la respiración mecánica (fase asincrónica
o mecánica), o bien la incapacidad del flujo del ventilador
mecánico para satisfacer las demandas del paciente (asincronía
de flujo o fase de flujo)(19). Esto provoca incomodidad, aumento
Parámetro
Para su Ajuste
EPAP/CPAP
Considerar: Auscultación, severidad de la hipoxemia, trabajo respiratorio.
Utilizar EPAP
≥
7 cmH20 si estando en VMNI se requiere FiO2 > 40%.
Evitar hiperinsuflación.
No sobrepasar los 12 cmH20.
Pacientes con antecedentes de SAHOS o malacias de VA podrían requerir presiones más
elevadas
IPAP y Presión de Soporte
La presión de soporte (PS) no debe ser menor de 4 o 5 cmH2O.
Presiones de inicio: 8/4 o 10/5 (IPAP/EPAP)
Luego programar para alcanzar un Volumen corriente de 8 a 10 ml/kg (considerar peso
ideal)
Evidenciar: reducción del trabajo respiratorio, expansión y simetría torácica.
Frecuencia Respiratoria de Respaldo
Ajustar 10 puntos menos de la FR total, evitar asincronía asociado a FR cercanas o
mayores a las del paciente
Tiempo Inspiratorio
Afecta exclusivamente a las ventilaciones no activadas por el paciente, se sugiere
mantener en rangos bajos, a mayor taquipnea, preferir tiempos más cortos (0,3 a 0,9
seg).
Sensibilidad
En caso de estar disponible, preferir el más liviano sin generar autogatillo.
Tabla 4.
Programación inicial de la VMNI