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bronquial frente a infecciones respiratorias de
origen viral, situación que mejorará en la me-
dida que crezca. La segunda opción es que sea
realmente asmático, en cuyo caso se justificará
instaurar un tratamiento de mantención. Hacer
la diferenciación entre estos dos grupos no es
fácil. Uno de los elementos clínicos de utilidad
es indagar acerca de la presencia de tos nocturna
o gatillada por ejercicio, risa, aire frío o llanto, en
ausencia de infección respiratoria, lo que orienta
al diagnóstico de asma. Junto con lo anterior es
útil preguntar acerca de la presencia de asma
bronquial en familiares de primer grado y de-
mostrar la presencia de atopía a través de un test
cutáneo o de la determinación de IgE específica
para distintos alergenos. Con respecto al uso de
las pruebas de función pulmonar en el preescolar,
debemos decir que no existe suficiente evidencia
para utilizarlas en forma rutinaria
13,14
. Sin em-
bargo, en laboratorios especializados podría ser
una herramienta útil al demostrar una respuesta
broncodilatadora positiva. Las pruebas de hipe-
rreactividad bronquial como el test de metacolina
y el test de ejercicio no están estandarizadas en
este grupo etario y la medición de óxido nítrico
exhalado (F
E
NO) por ahora sólo se utiliza con
fines de investigación.
Tratamiento
En la actualidad se considera que el tratamien-
to controlador debiera iniciarse en todo prees-
colar que presente episodios de sibilancias muy
frecuentes o severos y en los que tienen síntomas
frecuentes entre las crisis (la mayoría de los días
de la semana y que responden a broncodilata-
dor)
10
. Los medicamentos más utilizados como
tratamiento de mantención son los corticoides
inhalados y los antileucotrienos (Montelukast),
siendo descritos en la literatura varios esque-
mas de administración. El estado actual de la
evidencia no permite establecer cuáles son los
niños que responderán a corticoides inhalados, a
Montelukast o a ninguno de ellos
10
. Las terapias
combinadas (corticoides inhalados con agonistas
b
-2 adrenérgicos de acción prolongada) están
aprobadas para su uso sólo en mayores de 4 años,
ya que no hay estudios de eficacia y seguridad
bajo esta edad. Este tipo de tratamiento sólo
debería ser indicado por especialistas. Dado que
en los preescolares el diagnóstico de asma no es
certero, es importante enfatizar que los distintos
tratamientos disponibles deben ser considerados
siempre como una prueba terapéutica, no debien-
do ser mantenidos por tiempos prolongados.
a) Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados a esta edad deben
ser utilizados en dosis pequeñas de acuerdo a lo
recomendado por las Guías GINA: Budesonida
200
m
g al día o Fluticasona 100
m
g al día admi-
nistrados con aerocámara. Se recomienda que
la prueba terapéutica con estos medicamentos
dure 3 meses. La utilización de los corticoides
inhalados como tratamiento de mantención está
bien sustentada por la evidencia científica
15-18
.
En estos estudios se observó que el uso de corti-
coides inhalados se asocia a reducción significa-
tiva de las exacerbaciones, aumento de los días
libres de síntomas, menor puntaje de síntomas y
menor uso de salbutamol en comparación con el
grupo tratado con placebo. En un meta-análisis
se demostró que la respuesta satisfactoria al
uso de corticoides inhalados en este grupo de
pacientes es independiente del fenotipo y de la
condición atópica
10,16
. Dentro del grupo de niños
que fue tratado con corticoides inhalados los que
más se beneficiaban en términos de menor uso
de corticoides orales, consultas al Servicio de
Urgencia y uso de salbutamol, fueron los niños
que tenían antecedentes de consulta a Servicio
de Urgencia el año previo, sensibilización alér-
gica, más síntomas basales (menos de 80% días
libres de síntomas) y los de género masculino y
raza blanca
18
. Existen algunas publicaciones que
reportan el uso de corticoides inhalados en forma
intermitente frente a los primeros síntomas de
una infección respiratoria alta utilizando dosis de
1.500
m
g al día de Fluticasona
19
. Este esquema
logró demostrar una reducción de 50% en la fre-
cuencia de exacerbaciones que requerían del uso
de corticoides sistémicos en el grupo tratado en
comparación con el grupo placebo. Sin embargo,
no hubo diferencias en la frecuencia de hospitali-
zación y además la ganancia en peso y talla en los
niños que recibieron esta megadosis de corticoi-
des inhalados fue significativamente menor. No
se recomienda adoptar este tipo de estrategia en
la práctica clínica diaria, dado el potencial sobre-
uso de corticoides inhalados en un grupo etario
con alta prevalencia de infecciones virales y con
riesgo de efectos adversos a largo plazo.
b) Antileucotrienos
Otra alternativa de tratamiento es el uso de
Montelukast en forma diaria. El estudio PRE-
VIA
20
(
PREvention Viral Induced Asthma
), de-
mostró que el uso de Montelukast administrado
por un año en preescolares de 2 a 5 años con
sibilancias gatilladas por virus disminuía el nú-
mero de exacerbaciones en un 31,9% comparado
con placebo, reduciendo además los síntomas
A. M. Herrera G. et al.
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 81-90