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Historia clínica
En esta era fuertemente tecnológica, es imprescindible especialmente en el ámbito pediátrico,
no perder el rol fundamental de una completa historia clínica, incluidas la anamnesis próxima,
remota y el examen físico integral, necesaria e idealmente efectuados ambos por la misma per-
sona. La historia clínica corresponde a una narración veraz relatada por el paciente, su familia o
algún cuidador de hogar o institución. En la mayoría de los casos, los antecedentes obtenidos
de la historia clínica junto con un acabado examen físico permiten orientar el cuadro clínico a
una hipótesis diagnóstica que puede requerir su comprobación a través de la solicitud de diver-
sos exámenes de laboratorio e imágenes. Asignamos mayor trascendencia a aquellos exámenes
orientados a precisar la causa de la enfermedad, sea ella infecciosa, alérgica, metabólica, inmu-
nológica, oncológica, intoxicación u otra. En caso de un paciente que presenta mayor gravedad
clínica, requiere hospitalización o intervención quirúrgica, puede incluirse exámenes destinados a
evaluar la condición clínica del paciente (clasificación de grupo sanguíneo, hemograma, perfil bio-
químico, exámenes metabólicos, hidroelectrolíticos, estudio hemodinámico, electrocardiograma,
electroencefalograma, radiología y otras imágenes). Era un paradigma clásico en medicina interna
la petición de HUGO (Hemograma, Uremia, Glicemia, Orina) y en pediatría HUGOP, dado que se
agregaba el examen parasitológico seriado. Hoy en día, la solicitud de exámenes debe guardar
estricta relación con la sospecha diagnóstica.
Una historia clínica insuficiente, un examen físico superficial o una incorrecta interpretación
semiológica son causa frecuente de error diagnóstico e incluso terapéutico. Ello a pesar de dis-
poner muchas veces de variados exámenes de laboratorio, cuya utilidad en un determinado caso
puede ser discutible. Al igual que en países desarrollados como EE. UU., la solicitud de diversos
exámenes de laboratorio y de imagen, pretende reducir el margen de error, el riesgo de mala
práctica y junto a ello evitar la judicialización de la responsabilidad profesional, aunque aumenta
el costo por atención médica.
El avance tecnológico, las técnicas de biología molecular, la introducción de mayor precisión,
disponibilidad y menor costo en diagnóstico por imagen, han contribuido a relegar muchas veces
el examen semiológico a algunas preguntas fundamentales, para ver qué exámenes son los reque-
ridos, para aclarar el diagnóstico de un determinado paciente. Sin embargo, con alguna frecuencia
los exámenes de laboratorio e imágenes no permiten la certeza en el diagnóstico y obligan a volver
a revisar la historia clínica, repasar detalladamente los antecedentes clínicos, incluida anamnesis
y examen físico. En algunas oportunidades se ha encontrado que se han omitido aspectos de
primordial importancia en la historia clínica, muchas veces epidemiológicos. La incertidumbre
diagnóstica contribuye a tardanza en la formulación de un plan de manejo integral, mayor costo
de laboratorio y terapéutico. Todo ello incide de manera significativa en el aumento de la ansiedad
de la madre y su familia e incluso expone a una eventual demanda judicial.
Importancia de la madre y la familia en la semiología pediátrica
En la década de 1980, la Presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría, señaló que el mejor
pediatra de un niño es su propia madre. Importante revuelo causó dicha aseveración, sin embargo,
es evidente que sin una madre perceptiva, preocupada e intelectualmente adecuada, se dificulta
una buena historia clínica y la pesquisa oportuna de síntomas y signos en el niño. Con mayor
razón suele observarse este hecho en niños institucionalizados, alejados de su madre, consideran-
do que la presión asistencial puede dificultar la buena observación clínica de sus cuidadores. Un
acierto la aseveración de la pediatra.
Semiología pediátrica
Francisco J. Barrera Q.
CAPÍTULO 2