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La conciencia es la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno para lograr una repre-
sentación unificada del mundo, nuestro cuerpo y nosotros mismos. El estado de conciencia está
determinado por mecanismos de retroalimentación positivos entre el tronco y la corteza cerebral.
El término encefalopatía describe un trastorno difuso del encéfalo.
Clasificación
El estado de conciencia se puede analizar cualitativa y cuantitativamente. El primero da cuenta
del grado de comprensión y comunicación con el medio ambiente, el segundo el estado de vigilia
o alerta. Así entonces, se puede calificar de menor a mayor grado el compromiso de conciencia en:
- Confusión: Imposibilidad de mantener una secuencia coherente de pensamientos y acciones.
- Letargia: Dificultad para mantener la vigilia.
- Obnubilación: Para mantener vigilia se requiere estímulos distintos al dolor.
- Estupor: Respuesta sólo al dolor.
- Coma: Falta de respuesta al dolor y ausencia de movimientos espontáneos.
El coma se caracteriza por ausencia de vigilia e inconciencia de sí mismo y del medio ambiente
que debe persistir a lo menos 1 hora para distinguirlo de la inconciencia transitoria. El paciente
comatoso tiene los ojos cerrados, no habla, y no despierta al estímulo verbal, táctil ni doloroso.
Es el resultante de una disfunción de la activación reticular ascendente en el tronco encefálico o
ambos hemisferios cerebrales. El estado comatoso puede evolucionar a:
- Estado vegetativo persistente: Estado de completa inconciencia de sí mismo y el medio am-
biente, acompañada de ciclos de sueño y vigilia con preservación variable de las funciones del
tronco cerebral, es decir, ritmo cardíaco y respiratorio, reflejo nauseoso y tos, entre otros. El
estado vegetativo se considera permanente 6 meses después de la lesión cerebral cuando es
de origen traumático, y 3 meses después de una lesión no traumática.
- Estado de mínima conciencia: Estado de conciencia alterado severamente, en los que el pacien-
te presenta evidencia mínima de conductas voluntarias, pero escasa conciencia de sí mismo y
del ambiente.
- Muerte cerebral: Ausencia permanente de todas las funciones cerebrales incluidas las del
tronco cerebral. Pacientes con muerte cerebral irreversible presentan estado de coma y apnea
con reflejos del tronco cerebral ausentes.
Diagnóstico
El diagnóstico resulta de una adecuada y completa anamnesis y examen físico, asociado al aná-
lisis de los eventos que preceden o acompañan al compromiso de conciencia, y los estudios com-
plementarios básicos y de segunda línea. En la historia es relevante determinar los eventos previos
al compromiso de conciencia: historia de trauma, exposición a drogas, convulsiones, morbilidad y
antecedentes personales o familiares de epilepsia, migraña o encefalopatía. La presencia de fiebre
y enfermedad reciente sugiere etiología infecciosa (sepsis, meningitis y encefalitis), aunque otras
enfermedades no infecciosas pueden ser precedidas de fiebre como encefalomielitis diseminada
aguda, síndrome de Reye, enfermedades mitocondriales y otros errores del metabolismo.
Examen físico general
Los
signos vitales
aportan importantes hallazgos para definir la eventual etiología del coma:
La fiebre sugiere un proceso infeccioso, pero también nos puede hacer sospechar un golpe de
Compromiso de conciencia
Guillermo Guzmán C.
CAPÍTULO 13