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senta principalmente al diagnóstico de la enfermedad (67% de los casos), pero también puede
aparecer en etapas avanzadas de la enfermedad. Se presenta principalmente en tumores de
origen neuronal (neuroblastoma), sarcomas (Ewing, osteosarcoma, rabdomiosarcoma), linfoma
no Hodgkin y tumores de células germinales, cuando estos comprometen el espacio epidural o
subaracnoideo.
El cuadro clínico es progresivo, según el daño secundario a isquemia. En pediatría el principal
síntoma referido es el dolor lumbar. Muchas veces se asocia a compromiso motor y/o sensitivo
(que suele ser asimétrico) y pérdida de control de esfínter. Estos síntomas pueden ser difíciles
de evaluar por historia en un lactante que no es capaz de verbalizar lo que siente, por lo que es
fundamental un examen neurológico acucioso.
Esta es una urgencia oncológica, ya que un tratamiento oportuno disminuye el riesgo de
secuelas permanentes. Cuando se sospecha esta entidad, se deben iniciar corticoides sistémicos
inmediatamente. Se recomienda una dosis de carga de dexametasona de 1 a 2 mg/kg, seguido
de 0,25 mg/kg cada 6 horas. Los corticoides ayudan al manejo del dolor y la mejoría neurológica
ya que actúan disminuyendo el edema, inhiben la síntesis de prostaglandinas y regulan la angio-
génesis. Además, existen alternativas quirúrgicas como laminectomía descompresiva. La cirugía
siempre está indicada frente a lesiones inestables (aplastamiento vertebral o compresión por un
fragmento óseo), y frente a lesiones estables, se debe evaluar su uso caso a caso. El principal factor
pronóstico es el inicio precoz del tratamiento, por lo que no se debe retrasar el inicio de este, a
pesar de que esto implique retrasar el diagnóstico de la patología de base.
Fiebre y neutropenia
La fiebre y neutropenia es una de las complicaciones más frecuentes que se presenta secun-
dario al tratamiento oncológico en pediatría. Los medicamentos utilizados en oncología producen
inmunosupresión, lo que predispone a que estos pacientes presenten una infección grave. Como
regla general la aparición de fiebre en un paciente oncológico es una urgencia médica y debe ser
evaluada rápidamente con el fin de realizar un oportuno y adecuado diagnóstico y tratamiento
(debe ser iniciado dentro de la primera hora de llegada al centro asistencial). Existen diversas
definiciones de fiebre, pero la utilizada en las guías nacionales es cualquier toma de temperatura
mayor a 38,5 °C, o 2 tomas de 38 °C o más separadas por 1 hora. Se define neutropenia severa
a aquel recuentro total de neutrófilos (polimorfonucleares y formas de banda) menor de 500
células/mm
3
.
Las infecciones bacterianas son la principal causa de morbimortalidad en este grupo de
pacientes. Es por esto que es muy importante conocer la epidemiología local para elegir el trata-
miento antibiótico empírico adecuado. Las infecciones fúngicas, principalmente Aspergillus sp, se
producen más tardíamente.
Dentro de la evaluación inicial de un paciente oncológico con fiebre es importante una
anamnesis completa, con énfasis en la patología de base, cuando fue su última quimioterapia,
antecedente de infecciones previas e historia de patología actual. El examen físico debe ser
completo, con especial énfasis en piel, mucosas, sistema respiratorio, digestivo y evaluación de
signos de
shock
, como perfusión y hemodinamia. En todo paciente oncológico en que se objetive
fiebre y neutropenia, a pesar de encontrar un foco infeccioso al examen clínico se deben tomar
hemocultivos centrales y periféricos (simultáneos), sedimento de orina y urocultivo (nunca por
sondeo) y radiografía de tórax y estudio etiológicos pertinentes al foco sospechado (coprocultivo,
estudio de líquido cefalorraquídeo, cultivo de lesión cutánea, etc.). La toma de cultivos no debe
retrasar el inicio de tratamiento, ya que es el principal factor para disminuir la mortalidad en este
grupo de pacientes.
Se han postulado distintos modelos para definir que grupo de pacientes tiene mayor riesgo
de estar cursando con una infección bacteriana invasiva. Esta categorización permite optar por
conductas más conservadoras en pacientes de bajo riesgo. Se consideran factores de riesgo de
infección severa, sepsis y/o mortalidad. En Chile el Comité de Infectología del PINDA considera
cinco variables al momento de la primera consulta, que, en forma independiente, están aso-
ciadas a un riesgo significativamente mayor de infección bacteriana invasiva. Como veremos a