NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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el manejo integral de estos pacientes, debido a los beneficios
sobre el control de la enfermedad, calidad de vida, pronós-
tico y mortalidad(6,7) . Diversos estudios han mostrado que el
rendimiento aeróbico máximo está determinado por la fun-
ción pulmonar y masa libre de grasa, y además constituye un
marcador de sobrevida en pacientes con FQ(8). Nixon y cols
establecieron que pacientes con VO2 peak (máximo consumo
de oxígeno alcanzado en un test de esfuerzo) mayor al 83%
del predicho tenían una tasa de sobrevida del 83% en ocho
años, comparado con tasas del 28% para pacientes con VO2
peak menor al 58% del predicho(9). Por otra parte, Moorcroft
y cols, concluyeron que si bien es cierto los resultados de los
test de ejercicio poseen buena correlación con sobrevida, no
son mejores que el VEF1 como indicadores pronósticos(10).
En adición a eso Pianosi y cols, en un estudio prospectivo,
demostró que la tasa de caída del VO2 peak y su valor al final
de 8 años de seguimiento, fue significativamente predictor de
mortalidad, donde pacientes con valores menores a 32 ml/kg/
min exhibieron un dramático aumento en la mortalidad, en
relación a aquellos que superaron los 45 ml/kg/min de VO2
peak de los cuales ninguno falleció(11). Queda claro entonces
que el rendimiento físico es muy importante para el pronós-
tico de del paciente con FQ; sin embargo, la fisiopatología
del ejercicio y el impacto de las distintas modalidades de
entrenamiento en la tolerancia al ejercicio y curso clínico de
la enfermedad no han sido abordadas en conjunto en este
grupo de pacientes.
En el presente artículo se hace una revisión de la literatura
sobre los aspectos más importantes vinculados a la fisiopa-
tología del ejercicio, y el impacto del entrenamiento sobre
variables fisiológicas y clínicas en pacientes con FQ, con el fin
de proporcionar una mirada integral acerca de los beneficios
que potencialmente puede generar el ejercicio en el curso
de esta enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO
EN FIBROSIS QUÍSTICA
Respuesta hemodinámica
El sustrato fisiopatológico de la respuesta hemodinámica
alterada en el paciente con FQ, responde a la alteración his-
tológica de la microvasculatura pulmonar. En este contexto
se ha observado la presencia de hipertrofia muscular lisa de
la arteria pulmonar, fibrosis y engrosamiento de la pared de
venas pulmonares y desaparición de las ramas pequeñas de
la arteria pulmonar a medida que la enfermedad progresa.
Por otra parte, se ha evidenciado la existencia de correlación
significativa del engrosamiento de la pared muscular vascular
con el grado de hipertrofia del ventrículo derecho (VD)(12).
Esto trae como consecuencia, en mayor o menor medida,
la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) manifestán-
dose principalmente en estadios severos de la enfermedad
y la subsecuente insuficiencia ventricular sistólica y diastólica
derecha lo que conlleva al cor pulmonale(13-15). Además la
sobrecarga de presión y volumen en el VD produce des-
plazamiento del septum interventricular hacia la izquierda,
y compresión del ventrículo izquierdo (VI) en un fenómeno
denominado “interdependencia ventricular”, lo que producirá
una contracción y dilatación diskinética en el VI, disminuyendo
el gasto cardiaco(16).
Hull y cols, recientemente demostraron que pacientes
con FQ leve a moderada poseen una respuesta hemodiná-
mica central alterada al ejercicio, evidenciado por un mayor
índice de aumento (AIx), parámetro vascular de rigidez arte-
rial y reflexión de onda arterial global, comparado con sujetos
control, lo que muestra una carga sistólica central exagerada
y un trabajo cardiaco aumentado durante ejercicio a baja in-
tensidad(17). Estas alteraciones hemodinámicas en su conjunto
traen como consecuencia una disminución de la capacidad
de aumentar el gasto cardiaco para suplir las demandas me-
tabólicas durante el ejercicio, manifestado en la presencia de
menor fracción de eyección tanto en VD y VI(18).
Función muscular esquelética
Estudios recientes han demostrado que la proteína CFTR está
funcionalmente expresada en el músculo esquelético, con
una débil expresión en el sarcolema y fuerte expresión en el
retículo sarcoplásmico (RS). Donde su desregulación altera el
gradiente electroquímico a través de la membrana reticular,
y por lo tanto, altera el funcionamiento de algunos canales
como el canal/receptor de rianodina (RyR) o la Bomba Ca+2
ATPasa del RS, los cuales son esenciales en el acomplamiento
excitación-contracción lo que reduce el movimiento actina-
miosina mediado por ATP y activado por Ca+2, contribuyen-
do a debilidad muscular esquelética e intolerancia al ejercicio
observada en estos pacientes. Cabe mencionar que la bomba
de Ca+2 del RS es responsable del secuestro de Ca+2 desde
el citosol, una vez que el musculo esta en reposo, por lo
que se ha descrito que en miotúbulos CFTR -/- se aprecian
aumentados niveles de Ca+2 intracelular después de despo-
larización inducido por KCL, sugiriendo que la movilización
de Ca+2 se encuentra desregulada en células musculares con
CFTR deficiente, lo que se manifiesta en un metabolismo
muscular alterado durante la relajación post contracción(19).
Wells y cols, establecieron que los pacientes con CF po-
seen una bioenergética muscular anormal tanto en reposo
como en ejercicio, caracterizado por menor ATP intramuscu-
lar y una menor relación ATP/Fosfocreatina (PCr) en reposo,
además de un menor nivel de acidosis muscular asociado a
menores tasas de recuperación de PCr al final del ejercicio;
sugiriendo la existencia de un metabolismo aeróbico alterado
en pacientes con FQ(20). En adición a esto, Tu y cols, obser-
varon que el flujo de ATP inducido por acidosis del musculo
esquelético, era abolido en presencia de un inhibidor de la
proteína CFTR (CFTRinh-172). El aumento de la concen-
tración de ATP intersticial y su transformación a adenosina
durante la contracción muscular, contribuye de manera im-
portante a la hiperemia asociado a ejercicio, fenómeno que
se encuentra severamente alterado en el tejido muscular con
CFTR anormal(21) (Figura 1).
La ausencia de esta proteína en miotúbulos de diafragma
y extremidades se asocia a un fenotipo hiperinflamatorio con
sobreexpresión de IL8, NF-kB, MIP-1α y RANTES, en pre-
sencia de citoquinas pro-inflamatorias (TNF-α, IL-1α IFN- γ)
e infección bacteriana con pseudomona. Así como también,
sobreexpresión de reguladores claves del sistema ubiquitin-
Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 51-57. Aspectos fisiopatológicos de la rehabilitación respiratoria en fibrosis quística - I. Rodríguez et al