NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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En una revisión sistemática reciente realizada en Lati-
noamérica y el Caribe mostró que el S. pneumoniae era el
agente etiológico dominante de la neumonía adquirida en la
comunidad, seguido por el H. influenzae y el M. pneumoniae.
El serotipo 14 fue claramente más prevalente seguido por
el 1 y el 5. El serotipo 14 fue mucho más prevalente en los
menores de 2 años y los serotipos 1 y 5 en los mayores de
2 años. El serotipo 5 ha sido importante como causante de
meningitis y el 1 como causa de neumonía con derrame,
igualmente el 19 A. Estos serotipos no estaban cubiertos por
la vacuna 7 valente pero ya en la 13 valente se encuentran
cubiertos y se esperan cambios epidemiológicos importantes
en nuestros paises(6-9).
Resistencia del neumococo en el mundo
Aunque el neumococo es un patógeno reconocido por
muchos años, ha cobrado hoy más protagonismo debido al
surgimiento de cepas resistentes a la penicilina y el rápido de-
sarrollo de ésta a nivel mundial. Desde los primeros reportes
de resistencia a la penicilina en los años 1960 a 67, la preva-
lencia mundial de resistencia del neumococo a la penicilina
y a otros antibióticos ha ido incrementándose, y no fue sino
hasta los años 80 en Europa y los 90 en Estados Unidos, que
se consideró como un problema importante. Han sido mo-
tivo de preocupación mundial los reportes de resistencia en
España 40%, Sudáfrica 45%, Hungría 59%, y Corea 80%. En
Estados Unidos ha llegado en forma general a un 26%, con
un aumento en la última década de 1,3% en 1992 a 13,6%
en 1997 y en algunas áreas llegan a un 35% de los aislamien-
tos con resistencia intermedia o mayor. En 1978 en Sudáfrica
se informó por primera vez sobre la multi-resistencia.
A comienzos del 2000 el 60% de los neumococos en
Estados Unidos era susceptible a la penicilina, 20% tenía una
resistencia intermedia y 20% eran resistentes(7-8). Los niños
tienden a ser colonizados por cepas más resistentes que los
adultos y los que producen enfermedad invasiva tienden a ser
más susceptibles que los que colonizan o causan otitis media.
La vigilancia realizada en los Estados Unidos encontró datos
que muestran aumento de resistencia completa a la penicilina
del neumococo 14,7-18,4% desde 1998 al 2002(9). Y los
subtipos que más afectan a los niños eran 4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F, 23F, fueron los más resistentes.
Los betalactámicos inhiben el crecimiento del neumococo
por unión irreversible al sitio activo de las enzimas que son
necesarias para la síntesis del peptidoglicano, el constituyente
mayor de la pared celular. Se ha visto que este mecanismo se
altera cuando se encuentran concentraciones bajas del anti-
biótico pero que cuando éstas son más altas no se produce
resistencia. De este hecho, partió la idea de doblar las dosis
de la penicilina y la amoxicilina para disminuir la resistencia y
mejorar su actividad(10).
Las definiciones de susceptibilidad han cambiado última-
mente y pueden ser confusas. La definición original fue hecha
con base en las concentraciones del antibiótico en el líquido
cefalorraquídeo, las cuales son diferentes a las obtenidas en el
plasma o en el alvéolo (son muy similares a las plasmáticas). Si
la susceptibilidad al antibiótico es concentración dependien-
te, entonces los microorganismos que son resistentes a los
niveles de antibiótico logrados en el líquido cefalorraquídeo,
podrían ser sensibles cuando causen sinusitis, otitis o neu-
monía(11).
La definición oficial de susceptibilidad para amoxicilina ha
cambiado ya que es un medicamento que no se usa para
el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central a
diferencia de la penicilina. Con el conocimiento que una con-
centración inhibitoria mínima de penicilina para neumococo
era < 0,06 microg/ml antes de la aparición de la resistencia
y usando concentraciones de líquido cefalorraquídeo como
guía, se propusieron las siguientes definiciones:
- Susceptible: MIC ≤ 0,06 mcg/ml.
- Intermedia (también llamada susceptibilidad reducida):
MIC 0,12 a 1 mg/ml.
- Resistente: MIC ≥ 2 mcg/ml.
En el 2008 estos puntos de corte se aumentaron osten-
siblemente para infecciones no meníngeas(12,13).
- Susceptible: MIC ≤ 2 mcg/ml.
- Intermedia: MIC = 4 mcg/ml.
- Resistente: MIC ≥ 8 mcg/ml.
Resistencia a la amoxicilina:
La definición original de resistencia para la amoxicilina fue
muy semejante a la de la penicilina. Ahora se ha establecido
de la siguiente forma:
- Susceptible: MIC ≤ 2 mcg/ml.
- Resistencia intermedia: MIC > 2 a ≤ 4 mcg/ml.
- Resistente: MIC > 4 mcg/ml.
Lo anterior explica el descenso en los niveles de cepas
resistentes en los Estados Unidos a 5%; en países de Asia las
informan más elevadas, del 56 al 74%(14). Las definiciones de
susceptibilidad a la ceftriaxona se modificaron en el 2003, así:
- Susceptible: MIC < 1 mcg/ml.
- Resistencia intermedia: MIC = 2 microg/ml.
Resistente: MIC > 4 mcg/ml(15).
De acuerdo con estas definiciones en los Estados Unidos
el 94% de los neumococos son susceptibles a la penicilina, el
4% intermedios y 2% son resistentes; por lo tanto, las dosis
usualmente utilizadas de ceftriaxona, cefotaxime y cefepime
son suficientes y efectivas para el tratamiento de las infeccio-
nes no meníngeas. Se ha comentado, sobre la resistencia del
neumococo a la penicilina y el hecho de haber informes de
fallas terapéuticas en OMA y meningitis(16-18), ha hecho surgir
el temor por la eficacia de los antibióticos tradicionalmente
recomendados para la neumonía adquirida en la comunidad,
especialmente los betalactámicos.
La efectividad de un antibiótico depende del tiempo que
dure con concentraciones por encima de la MIC (idealmente
por encima de 40-50% del tiempo). Afortunadamente la
concentración del antibiótico a nivel pulmonar usualmente
es muy buena, pues el alvéolo bien perfundido tendría con-
centraciones similares a las séricas. Hay evidencia de que una
dosis de amoxicilina de 15 mg/kg/dosis produce una concen-
tración serica de 6 a 14 mcg/ml, lo que corresponde a 6 a 14
veces la MIC de un neumococo con sensibilidad intermedia.
Las dosis en suero de ceftriaxona y cefotaxima son casi 100
veces la MIC (0,1-1 mcg/ml). En conclusión para el manejo
Tratamiento de la neumonía por Streptococcus pneumoniae y consideraciones de resistencia - Agudelo B. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 86-90.