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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 161 - 168
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Rol del kinesiólogo respiratorio en el proceso de alta domiciliaria
en niños con ventilación mecánica prolongada
INTRODUCCIÓN
La implementación de nuevos avances tecnológicos,
cuidados médicos, nutricionales y respiratorios entre otros,
han determinado un aumento en la sobrevida de pacientes
pediátricos y neonatales críticamente enfermos (1-5). Esto ha
impactado dramáticamente la epidemiologia de las enfermedades
pediátricas, acercándolas hacia la cronicidad y con ello a un
nuevo paradigma, otrora “curable”, hoy “paliativo”(6). En
Estados Unidos (EU), pacientes de larga estancia hospitalaria
(>21 días) corresponden a un 4.5% de la población en Unidades
de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIPs), sin embargo ocupan el
36% del total de días cama, siendo deseable en términos de
costos sanitarios que sean dados de alta precozmente (7).
Muchos de estos niños tienden a ser tecnología-dependientes al
momento de su alta, lo que incluye necesidad de oxigeno, uso de
traqueostomía (TQT), asistencia ventilatoria en forma prolongada
(uso de soporte ventilatorio por al menos 6 horas diarias por
mas de 21 días) ya sea invasiva (AVI) o no invasiva (AVNI) y
monitoreo cardiorrespiratorio (1,8-12). Para algunos autores, la
TQT determinaría por si sola la “cronicidad” del paciente. En EU,
la protección inadecuada de vía aérea constituye la indicación
más frecuente (37%)(13). Esto contrasta con lo reportado en
Brasil y Chile, donde la causa más frecuente es la obstrucción de
vía aérea superior con un 69 y 71,4% respectivamente (2,9,14).
En nuestro país, las causas de ventilación mecánica prolongada
(VMP) han variado en el tiempo (15). Hasta el año 2016 la principal
causa la constituían las enfermedades neuromusculares, sin
embargo según registros del Hospital Josefina Martínez (HJM),
centro especializado para el manejo de niños con enfermedades
respiratorias crónicas, la principal causa de VMP la constituyen
patologías pulmonares crónicas como displasia broncopulmonar
y/o daño parenquimatoso post infección viral (8,9,16).
Debido a la condición crónica de estos pacientes,
los tiempos de estancia hospitalaria son sumamente variables,
reportándose experiencias que van desde 46 días hasta
9.6 meses (1,17). La creación de programas hospitalarios
y domiciliarios altamente especializados que continúen los
cuidados del paciente en su hogar son fundamentales para lograr
una alta precoz, la cual no solo impactaría la calidad de vida del
niño y su familia, sino que además disminuiría los costos de
salud asociados a una estancia hospitalaria prolongada (1,18).
En ambos escenarios, hospitalario y domiciliario, es
clave la participación y apoyo técnico multidisciplinario, siendo
los cuidados de enfermería y del terapista respiratorio (TR) los
más descritos en la literatura (1, 18-21). También en Chile el
equipo de enfermería es fundamental, ejecutando la mayoría
de las sesiones de entrenamiento junto a los cuidadores y
coordinando actividades educativas junto a otros profesionales
de la salud, entre ellos el Kinesiólogo. Este último cumpliría con
parte de las funciones clásicas del TR en el proceso de alta
domiciliaria, sin embargo su rol en este proceso no está bien
descrito, siendo de interés conocerlo.
PROGRAMAS DE ALTA DOMICILIARIA
Los patrones de práctica y organización hospitalaria
varían si se trata de niños ventilados crónicamente en unidades
neonatales, UCIPs o unidades de cuidado crónico. Estas últimas
agruparían la segunda mayoría de niños usuarios de VMP, ya que
la primera se encuentra en el domicilio (22).
En nuestro país el HJM constituye un centro de
referencia en el cuidado integral de niños con enfermedades
respiratorias crónicas, logrando en la mayoría de los casos, un
proceso gradual de alta domiciliaria, donde la Rehabilitación
Respiratoria (RR) e instrucción multidisciplinaria a los cuidadores
previo al alta conforman su eje central de desarrollo.
Para favorecer el proceso de alta, fue necesaria la
implementación de programas estatales de cuidado domiciliario,
destinados a entregar soporte ventilatorio no invasivo e invasivo
según corresponda (programas AVNI y AVI respectivamente).
Además orientarían la parte final del alta intrahospitalaria al
establecer criterios estandarizados de ingreso al programa
domiciliario. Sin embargo el planteamiento de este proceso y el
inicio de la rehabilitación precoz debe ser parte de la orgánica
intrahospitalaria, la cual obedecería en alguna medida, a
modelos implementados en otras realidades (8,23,24).
EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS EN EL PROCESO DE ALTA
DOMICILIARIA
Para lograr el alta de niños con VMP es clave la
conformación de equipos multidisciplinarios que integren a
profesionales tales como neonatologos, broncopulmonares,
enfermeras y kinesiólogos. Una meta clave de estos equipos
es lograr la mejor y más estable condición de salud del niño.
Para ello algunos autores describen la necesidad de reuniones
semanales que favorezcan la toma de decisiones relacionadas
a procedimientos quirúrgicos, exámenes pendientes, transición
a ventiladores domiciliarios y por supuesto planes de alta (25).
Pese a este tipo de estrategias la estadía hospitalaria continúa
siendo elevada, encontrando gran variabilidad en los métodos de
educación a cuidadores y programas de alta domiciliaria (13,25).
Algunas de las familias completan los programas
de entrenamiento durante la hospitalización aguda, otros lo
harán en un hospital de rehabilitación o transición como el HJM
(1,18,19). En Canadá, 45% de las familias completarían su
programa de entrenamiento durante la estancia aguda, siendo
dados de alta directamente a casa, mientras que las familias
restantes serian trasladadas a un hospital de transición para
continuar con los procesos de estabilización clínica y educación
(1). Una vez logrados la agencia domiciliaria correspondiente
continuara los cuidados en el hogar (25).
A diferencia de algunos países, donde apenas la
mitad de los pacientes con VMP tienen apoyo de servicios de
hospitalización domiciliaria o soporte técnico continuo, en
nuestro país los programas AVNI y AVI dan cobertura a gran