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Neumol Pediatr 2015; 10 (3): 111 - 117
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La nueva displasia broncopulmonar desde el punto de vista del neumólogo pediatra
TRATAMIENTO
Mantener oxigenación y aporte calórico adecuado,
que permitan al niño crecer adecuadamente y evitar las
sobreinfecciones, son las únicas terapias que han demostrado
efectividad. Hay que tratar el reflujo gastroesofágico si se
sospecha clínicamente y descartar aspiración (14).
Hay gran discrepancia en los distintos centros, en
la definición de oxigenación adecuada en el prematuro, lo que
tiene gran relevancia si se tiene en cuenta que determina la
definición de la DBP. La falta de consenso surge de confundir
al recién nacido prematuro que tiene menos de 34 semanas
de vida, que requiere menores concentraciones de oxígeno para
evitar complicaciones (15), con el recién nacido prematuro que
ya tiene diagnóstico de DBP, que ha estado estable al menos 2
semanas, que tiene más de 34 semanas y esta pronto a su alta,
y no tiene riesgos de complicaciones por la oxigenoterapia. Este
lactante debe saturar un promedio de al menos 95% y se deben
evitar saturaciones menores a 92%, lo que va a permitir disminuir
el riesgo de muerte, aumentar la ganancia de peso, evitar el
desarrollo de hipertensión pulmonar, disminuir la resistencia de
la vía aérea y el trabajo respiratorio, mejorar la arquitectura del
sueño, la readmisión hospitalaria y el compromiso neurológico
(16-18). En el único estudio de saturometría realizado en niños
prematuros sin DBP, con tecnología de extracción de señal, se ha
observado un promedio de saturación entre 95 y 100%, con solo
un 6% (+- 6,1) del tiempo de 12 horas de registro saturaciones
menores a 93% (19). En recién nacidos a término menores de 5
días de vida, se describe un promedio de saturación de 97,3%
y un índice de desaturación 80% menor a 1, con una duración
menor a 19 segundos en cada episodio (20). Por lo que se
sugiere al alta, el oxígeno necesario para saturar un promedio de
95%, y no más de 1 evento por hora de desaturaciones menores
a 80% y menores de 20 segundos de duración.
En los casos más severos, en los que el recién nacido
no puede ser destetado del ventilador por la severidad de la
displasia o agravado por un daño neurológico, se debe tomar la
decisión de realizar traqueostomía. El momento más óptimo de
su indicación es entre los 2 y 3 meses de vida, con parámetros
ventilatorios estables. Se ha demostrado que al traqueostomizar
a esta edad, en la que el lactante ya tiene al menos 40 semanas,
permite realizar intervenciones que mejoren su neurodesarrollo,
lo que no se puede lograr con el niño con tubo endotraqueal.
Además permite un descenso de los parámetros de la ventilación
(21).
Algunas terapias que han demostrado algún
impacto en prevenir la DBP son la Vitamina A, las xantinas y la
azitromicina, aunque no son utilizadas en todos los centros por
su alto costo en caso de la Vitamina A y la falta de conocimiento
de la farmacocinética y efectos secundarios en el caso de al
azitromicina en el neonato (3, 7, 22, 23).
Con respecto a los corticoides sistémicos, Grier y
Halliday (24) han demostrado que por cada 100 niños que reciben
corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10
casos, a expensas de 6 niños con hemorragia gastrointestinal,
12 con parálisis cerebral y 14 con examen neurológico anormal
durante el seguimiento; por lo que se desaconseja su utilización.
En ocasiones pueden utilizarse, previo consentimiento informado,
en mayores de 3 semanas, por períodos de no más de 3 a 7
días, para facilitar el retiro del ventilador (25). Los corticoides
inhalados no han demostrado beneficios (26). Con respecto a
los diuréticos, si bien son muy utilizados, hay poca evidencia de
beneficios clínicos y mucha de efectos colaterales (27).
Debido a la falta de reserva pulmonar de los lactantes
con DBP, la posibilidad de requerir nuevas hospitalizaciones por
infecciones respiratorias es de alrededor de un 60% durante el
1er año de vida, bajando a un 20% en el segundo año (28). Por
lo que se debe indicar vacunas con acción capullo: influenza en
los convivientes mayores de 6 meses y pertussis acelular a los
mayores de 12 años; aislamiento y lavado de manos, no asistir
a sala cuna los primeros 2 años de vida, prohibir tabaquismo y
calefacción contaminante y promover una atención preferencial
en los controles de salud (14).
Para prevenir las infecciones graves por virus
respiratorio sincicial (VRS), se debe indicar palivizumab
(anticuerpos monoclonales anti VRS) en Chile durante los meses
de abril a agosto con un máximo de 5 dosis. Se indica en todos
los niños con DBP, nacidos antes de las 32 semanas, menores
de 1 año y a los que teniendo entre 1 y 2 años de edad están
con terapia (oxigeno, diuréticos o corticoides sistémicos) debido
a la DBP, dentro de los 6 meses previos al comienzo del período
invernal (29). Si el recién nacido con DBP está hospitalizado aún
en neonatología en período invernal, se debe colocar la primera
dosis 2 o 3 días antes del alta. Si se hospitaliza debido a un
cuadro por VRS, no se debe completar la profilaxis (29).
EVOLUCIÓN
En la mayoría de los casos de DBP moderada, si se
evitan las infecciones respiratorias durante los 2 primeros años
y el lactante presenta un crecimiento adecuado, la evolución es
muy favorable, desapareciendo los síntomas de insuficiencia
respiratoria crónica y la necesidad de oxigeno adicional dentro
de los primeros meses post alta. El requerimiento de oxigeno
luego del alta es en general de 0,1 l/ min por cánula nasal
durante 4,5 meses (+- 5 meses) (30). La mediana del tiempo
de requerimiento de oxigeno luego de las 40 semanas es de
2,5 meses y el Percentil 75 de 8,5 meses (31). Las estrategias
para dar de alta del O2 a lactantes con DBP son diferentes
en distintos centros del mundo, utilizándose la saturometría
continua en solo un 50% de los centros en un estudio en Estados
Unidos (32). Los lactantes portadores de DBP moderada deben
ser controlados mensualmente mientras tengan requerimiento
de oxígeno, luego cada 2 meses hasta el año, semestralmente
hasta los 2 años y anualmente hasta al menos los 7 años. En el
caso de pacientes con DBP leve, sin requerimiento de oxígeno,
deben ser controlados semestralmente hasta al menos los 7
años (14). Estas propuestas de control pueden cambiar según el
compromiso clínico y de su función pulmonar.