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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 160 - 168
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Tuberculosis extrapulmonar en niños
(7,8).
En los adolescentes, que es una población vulnerable
desde muchos puntos de vista (psicosocial, biológico) también se
incrementa el riesgo de desarrollar TB y usualmente presentan una
enfermedad pulmonar tipo adulto, suelen ser a menudo bacilíferos,
su presentación puede ser más insidiosa que en los lactantes y
preescolares y representan un desafío para el manejo (8).
DEFINICIONES
La TB extrapulmonar se refiere a cualquier caso
bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de
tuberculosis que involucra otros órganos que no sean los pulmones
(diseminada, pleura, pericardio, ganglios linfáticos, abdomen y
peritoneo, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y
meninges) (9,10).
Se considera caso probable de meningitis tuberculosa
a todo individuo con cuadro clínico de comienzo insidioso
consistente en fiebre, cefalea, náusea, vómito y signos de irritación
meníngea, con o sin cambios de conducta o convulsiones y que
tiene antecedentes de tuberculosis pulmonar o contacto con casos
bacilíferos (anterior o actual) y se denomina caso probable de otras
formas de TB extra-pulmonar a todo individuo con cuadro clínico
sugestivo de TB en riñones, huesos, ganglios linfáticos, órganos
genitales, pericardio, peritoneo, articulaciones, pleura u otra
localización extra-pulmonar, así como toda impresión diagnóstica
de TB extra-pulmonar en estudio (10).
La tuberculosis congénita, que algunos autores incluyen
como una variedad de la TB extrapulmonar, merece un capítulo
aparte (11).
FISIOPATOLOGÍA
Los niños tienen un elevado riesgo para presentar
tuberculosis extrapulmonar, presumiblemente por inmadurez de
su respuesta inmune, aunque los defectos que aumentan el riesgo
en esta población no son bien conocidos. La patogénesis de la
tuberculosis extrapulmonar en los adultos difiere de la de los niños,
en quienes es más común la progresión primaria por diseminación
linfohematógena, que la reactivación de una infección latente como
ocurre en los adulto (12,13).
Uno de los factores inmunológicos asociados con el
aumento en el riesgo de tuberculosis pulmonar es la proteína
quimiotáctica monocítica 1 (MCP-1 por sus siglas en inglés), que
recluta monocitos y linfocitos T y es importante en la formación
del granuloma. En adultos con tuberculosis pulmonar activa, se
han encontrado niveles más altos de MCP-1 que aquellos con
enfermedad extrapulmonar. En niños con tuberculosis pulmonar,
también se han descrito niveles elevados de MCP-1, pero no así en
pacientes con tuberculosis meníngea o miliar (12,13).
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
En varios reportes (14,15), la tuberculosis ganglionar
intra y extratoráccica es la manifestación más frecuente de TB
extrapulmonar en pediatría ( Figura 1). La linfadenitis tuberculosa
se desarrolla en el 5-15% de niños con TB y la ruta de diseminación
más frecuente es la hematógena (10,16). El crecimiento del nódulo
linfoideo puede ser el único signo de infección en muchos de los
casos. Los nódulos linfáticos cervicales anteriores, los ganglios
posteriores, submandibulares y supraclaviculares son en su orden
los más frecuentemente comprometidos (16), usualmente de manera
unilateral. Sin embargo, la ubicación también puede ser bilateral o
afectar otras cadenas ganglionares como las axilares, mamarias,
mesentéricas e inguinales (3,10,14). Aunque hay que establecer
diagnóstico diferencial con enfermedades mielolinfoproliferativas,
micobacteriosis no tuberculosas y otras patologías infecciosas
virales o bacterianas, siempre que se presente una masa en cuello
de más de dos cm de diámetro y con una evolución mayor a un mes
se debe descartar como posible agente etiológico a la micobacteria
tuberculosa (3,10,16,17).
La linfadenopatía tuberculosa usualmente evoluciona
lenta y progresivamente, es indolora, los nódulos son elásticos y
adherentes a la piel, la cual se vuelve eritematosa o violácea en
cuanto la enfermedad progresa y puede ulcerarse y formar una
fístula entre el ganglio, tejido celular subcutáneo y la piel, conocida
como escrófula; también se puede acompañar de manifestaciones
constitucionales como fiebre de bajo grado, astenia y falta de
ganancia de peso (3,10,16).
Una historia de exposición a la enfermedad, evidencia
de enfermedad extralinfática y una prueba de tuberculina positiva
pueden orientar el diagnóstico, que se puede confirmar con una
biopsia por punción (18), biopsia excisional y demostración
del bacilo con los métodos de microbiología o histopatología
tradicionales o los modernos de biología molecular (Reacción en
Cadena de Polimerasa para mycobacterium tuberculosis-PCR-);
no obstante la ausencia del bacilo no excluye el diagnóstico y
algunos hallazgos histopatológicos o suma de criterios clínicos,
tuberculínicos, imagenológicos (radiografía de tórax que puede
demostrar anormalidades entre el 25-40% de los casos y ecografía
de cuello que ubica y define las características del compromiso
ganglionar) y epidemiológicos son fundamentales para apoyar la
presencia de adenitis tuberculosa. (3,10,16,17).
Figura 1.
Tuberculosis ganglionar intratorácica parahiliar izquierda y
granuloma pulmonar base izquierda. Niña de 5 años. (Archivo personal
del autor)